冷疗法在骨科康复中临床应用的进展

冷疗法是在人体局部或全身施加冷的刺激，使局部或全身温度一过性降低，促使血管收缩，从而改变人体血液循环及新陈代谢，以达到治疗疾病目的一种方法。此法虽然在临床应用已久，但对其生理反应和作用机制国内外研究上存在一定的争议。本文仅对冷疗法在骨科康复中的临床应用综述如下。
1 冷疗法的定义
冷疗法是将低于人体温度的物理因子作用于患处，使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或全身血液循环和新陈代谢状况，达到治疗目的一种治疗方法，起到降温、止痛、止血、减轻炎性水肿和渗出的作用。
2 冷疗法的作用机制
冷疗能使神经纤维传递速度减慢，减少神经终板的兴奋性，提高痛阈，减轻疼痛，减缓细胞代谢，降低组织温度、炎症反应等。
2.1 止痛
冷疗法的止痛机制大概可分为 3 方面：①冷疗作用于机体，使局部温度降低，使得感觉神经的反应输出变慢，减低神经冲动传导的速度，以减少疼痛的感觉，达到止痛的效果；②冷疗法促使血管收缩，减少组织出血的情况，进而减轻肿胀，进而减轻了肿胀带来的疼痛；③冷的感觉较疼痛感觉传递速度快，提高痛觉的阈值，而相减低对疼痛的感觉。
2.2 减缓细胞代谢、控制肿胀
细胞受到冷的刺激时，需氧量会显著降低，因此可大幅减缓受伤组织的新陈代谢率，减低损伤组织对氧和其他营养物质的需要。Swenson 等指出，当温度降低约 10cc 时，代谢酵素活性降低约 50%，因此，降低组织温度可以降低新陈代谢速度，以避免其他未受伤的组织受到二次损伤。
Torres R 等认为冷疗可减少血流，血管通透性降低，使局部炎症渗 m 液减少，从而控制受伤后的组织肿胀和炎症反应的效果，但对已存在的肿胀情况无明显效果，这些效果只能维持极短时间，无法长时间维持下去。另外，Bleakley CM 等以动物实验来探讨受伤后应用冷疗，可以减少组织坏死的数量，并控制炎症的反应，缩短组织恢复时间。
2.3 降低温度，减缓血流
冷疗法最主要的效果是冷疗所带来的组织温度降低，机体对冷的刺激产生生理反应，促使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管渗透性降低、组织液外渗减轻，局部代谢减慢、耗氧量减少，肌肉紧张度减低有利术后早期消肿和减少渗血。
因此，许多学者研究冷疗时温度及血液的变化。Kuenze C 等探讨冷疗对于急性关节损伤的血流及代谢降低，发现随着冷疗时间的延长产生更好的冷疗效果。
3 冷疗在骨科各类疾病康复中的应用
3.1 闭合性软组织损伤
闭合性软组织损伤是常见的临床症状之一，如肌肉拉伤、韧带损伤、挫伤等，在急性损伤的早期，公认的紧急处置方法是制动、冷敷、加压包扎、抬高患肢等。
在创伤初期，急性软组织损伤后，机体局部皮下软组织撕裂出血、渗出，导致局部出现发红、发热、肿胀、疼痛、皮下淤血瘀斑、功能障碍等一系列临床症状，如不及时处理会迁延形成慢性损伤，遗留有疼痛、关节活动受限、肢体运动障碍等不适，影响日常生活能力。冷疗法是公认的治疗运动损伤的方法。
张鲁平通过临床观察表明，单独采用局部冷疗对急性闭合性软组织损伤的各个阶段均很有效，在急性期应用，有抗炎、防肿、镇痛作用；在康复期，能促进伤肢早期功能锻炼及早期恢复。
石鹏等观察用 4℃冰袋间断、持续冰敷对急性软组织损伤 Wistar 大鼠模型 48h 内的治疗作用，发现：冷疗治疗急性期软组织损伤的机制与降低白细胞介素 1B 及提高转化生长因子 B1 表达有关，持续冷疗的疗效优于间断冷疗。
然而关于冷疗的具体方式，是持续冷疗还是间断冷疗尚存在一定争议，在临床实际应用中，应综合考虑患者的损伤程度、全身情况以及对冷刺激的耐受程度，选择不同的方式。冷疗法对软组织损伤后病理生理的具体影响尚待研究。也有文章称冷热交替治疗为软组织损伤亚急性期的一种有效方法，但并未讲明冷热交替具体温度控制、更换频率及持续时间。
3.2 骨折术后
骨折时骨髓骨膜及周围血管破裂出血及软组织损伤后出现局部肿胀及剧烈疼痛，不仅会增加患者的痛苦，同时带来沉重的心理压力，造成患者焦虑、恐惧和失眠，产生无助感。冷疗是骨科创伤或损伤后普遍采用的一种治疗方法，冰袋冷敷能明显减轻骨折后及术后早期疼痛，减少出血量。
胫骨 Pilon 骨折是指胫骨远端 1/3 波及胫距关节面的骨折，常合并严重软组织损伤，临床并发症多，临床治疗比较棘手。早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染等，均与局部水肿所致组织血运差、张力高、抗感染能力降低有关。术后患部疼痛、肿胀一直是影响手术疗效的重要囚素，国内外研究证实冷疗可有效消除各种软组织损伤所致的疼痛和肿胀。
宋连新等应用 Ankle- Cryo/cuff 冷疗系统 (20min/ 次，2 次／d。) 早期康复治疗 22 例胫骨 Pilon 骨折行切开复位锁定钢板内固定术后患者，治疗后检测疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、肿胀程度，认为冷疗组与对照组比较，缓解疼痛、辅助消肿作用效果显著。
3.3 关节置换术后
全膝关节置换术术后创伤较大，常出现关节腔出血，造成肢体尤其是关节肿胀、疼痛，进而使关节粘连、挛缩，导致部分功能丧失，不仅增加患者痛苦，并且影响康复进程。目前应用冷疗法可降低关节置换术后的疼痛、减轻肿胀、抑制出血、增加关节活动度，提高康复进展等。
马丽红等探讨全膝关节置换术后持续冷敷的康复治疗效果，治疗组用冷疗机持续冷敷患处，对照组用普通冰袋间断冷敷，结果证实：两组术后 24h、48h、72h 疼痛程度、患膝肿胀程度及关节引流量差异显著 (P≤0.05)，认为全膝关节置换术后冷疗机持续冷疗有助于患者早期康复训练，能有效促进膝关节的功能恢复。
南玲等通过对加压冷疗减少全膝关节置换术后出血的临床疗效观察，同样得出如上结论。对于冷疗减轻关节置换术后肿胀方面，国内外研究结果有很大差异，国内研究对冷疗法在减轻患肢术后肿胀的疗效均给予肯定，在饶世明等研究中发现，术后 1-3d 冷疗组比对照组关节肿胀度减轻；国外研究结果多显示在减轻术后患肢肿胀方面，冷疗并无显著优势，Adie S 等通过对 793 例全膝关节置换术患者进行研究分析，得出冷疗对术后早期减轻疼痛，消除水肿效果不显著。
此外，有研究报道：关节手术患者由于术中损伤血管、术后卧床、患肢制动、血液高凝状态、血流缓慢等，以上因素会增加深静脉血栓发生的危险性，冷疗法可刺激血管收缩、血流变慢，增加深静脉血栓形成的发生率，但同时也有研究表明：冷疗时冷效应主要作用于毛细血管且时间短，对外周大血管作用甚微，不会导致深静脉血栓的形成。
3.4 膝关节镜术后
膝关节镜手术是一种深入到关节腔内进行诊断和治疗的特殊内镜微创手术，具有安全性好、并发症少、术后恢复快等优点，但术后关节疼痛及肿胀仍是普遍存在的问题。
冷冻疗法被膝关节镜术后广泛应用，效果肯定、经济实用。张静等通过试验应用自制冰块持续冰敷，每 1-3h 更换冰块，冷敷时间为伤后 24-72h，结果能显著减轻疼痛及肿胀，让患者能早期进行功能锻炼，促进了患者膝关节功能的早日恢复，减少了并发症的发生。
苏浩等探讨加压冷疗系统对前交叉韧带重建术后康复训练效果的影响；患者术后系统康复训练 3 个月，并随访半年，观察患者术后疼痛评分、肿胀值、Lysholm 及 IKDC 评分；认为加压冷疗系统可以减轻前交义韧带重建术后早期的疼痛和肿胀，有利于早期功能锻炼，避免下肢深静脉血栓的形成。
冷疗法虽然在临床中广泛使用，但在执行频率和持续时间上，不同医院、不同医生采用了不同的方法；有些国内文献推荐的冷敷时间为 72h，另一些文献推荐的冷敷时间为每日 2 次，每次 15-20min。为探讨两种冷敷方法中哪种效果更佳，许天英等通过对关节镜术后冷敷镇痛的观察，结果显示术后 72h 内间断冷敷（冰敷 20min 取下冰袋休息 20min 后再冰敷反复循环），此方法效果更佳。
虽然有实验证实持续冷疗效果优于间断冷疗，但在临床工作中还应综合考虑患者的损伤程度、对冷刺激耐受程度及全身状况等，应在患者可耐受的情况下，尽可能延长冷敷时间，达到理想的治疗效果。

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