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保定市城镇职工医保 政策问答---待遇享受篇

【摘要】:
保定市城镇职工医保 政策问答

保定市城镇职工医保 政策问答

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待遇享受篇

 

问:我参加了职工医保和大额保险,都可以享受什么待遇?

答:普通门诊统筹待遇、门诊慢(特)病待遇(需通过评审鉴定)、住院待遇、生育保险待遇。

问:哪些医疗费用可以报销?

答:报销范围限政策范围内医疗费用,即国家规定的基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员就医发生的医疗费用,属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。

此外,医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同:甲类全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类先按比例扣除一定的个人自付费用后,余下的费用再纳入报销范围,按规定比例报销。《药品目录》内乙类药品(不含协议期内谈判药品)个人先行自付比例执行全省统一规定5%。协议期内谈判药品中,治疗肿瘤的西药,个人先行自付比例统一执行全省统一规定20%;其余药品个人先行自付比例统一确定为5%。原常规乙类药品调入协议期内谈判药品的,个人先行自付比例按照常规乙类药品政策执行。

问:听说2022年进行了个人账户改革,建立了门诊共济保障机制,具体是指什么?

答:这次国家、省建立门诊共济保障机制的改革包括两个“共济”,一个“大共济”,一个“小共济”。“大共济”就是建立门诊统筹制度,在全体参保人员范围内实行共济保障;“小共济”就是家庭小共济,职工个人账户原来只能个人用,今后个人及其配偶、父母、子女可按照有关规定共同使用。共济制度实施后,个人账户仍然保留,计入比例略有调整,置换资金用于门诊统筹医疗费用支付。

问:建立职工门诊共济保障机制,最大的变化是什么?

答:门诊看病可报销 家庭成员可共济。我市于2022年1月1日正式启动了职工医保门诊统筹,最大的变化是参保职工在门诊发生的医疗费用,可以按照规定报销了。同时,职工个人账户实现家庭成员共济使用。个人账户主要用于支付参保人本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,也可以用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

问:为什么要改革个人账户,建立门诊共济保障机制,有什么好处?

答:原有职工医保模式为“统筹基金管住院大病,个人账户管门诊小病”,参保职工在门诊发生的医疗费用不能报销,只能由个人账户支付。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性逐步凸显。

此次医保改革通过调整个人账户划拨方式,换来了门诊费用统筹报销,使广大参保职工增加了一个原来没有的门诊保障机制。比如,参保人感冒、发烧、拉肚子等日常门诊治疗可以通过医保报销了,医保基金离老百姓的“距离”更近了,进一步减轻了参保患者医疗负担。

此外,门诊统筹谋划之初,在国家、省政策允许的框架下,考虑到退休人员个人账户划拨比例降低,注重对退休参保人员的待遇保障。比如年度最高支付限额和支付比例退休职工均比在职职工高,老年人群受益程度会更高,受益面更广。

问:我去门诊看病,普通门诊统筹怎么报销?

答:参保职工到门诊统筹定点医疗机构看病,发生的政策范围内费用起付标准为100元;在职职工支付比例为50%,退休职工支付比例为60%,年度最高支付限额为:在职参保人员900元,退休参保人员1200元。

下面举个例子,小王在门诊的医疗费总额是173.5元,均是政策范围内的费用,减去起付线100元,剩余73.5元按照50%的比例报销。最终医保报销36.75元,小王自己支付136.75元。(普通门诊统筹起付线一年只负担一次。比如小王再去门诊看病,不用再支付100元起付线,政策范围内的门诊费用直接按照规定比例进行报销)

问:哪些疾病可以申请门诊慢(特)病?

答:1.门诊慢性病:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症严重功能障碍、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、高血压病(合并严重并发症)、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、银屑病、强制性脊柱炎、哮喘、多发性硬化(含视神经脊髓炎)、阿尔茨海默症、甲状腺功能减退症。

2.门诊特殊病:透析治疗(血液透析、腹膜透析),脏器移植(异体器官移植术后、骨髓移植),血友病,动脉性肺动脉高压,恶性肿瘤门诊放、化疗。

问:怎么申请门诊慢(特)病?

答:参保人登录“河北智慧医保”小程序,进行在线注册,填报申报人基本信息和申报病种,同时上传原发病历资料及近1年能佐证所申报病种住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构,填写完整并线上提交后,申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定;现场认定后,专家对其进行线上初审、复审,最终结果通过此平台查询。

问:门诊慢(特)病的待遇是什么?

答:门诊慢(特)病患者可在门诊慢(特)病定点医药机构享受门诊慢(特)病待遇。起付线500元,门诊慢性病报销比例为80%,门诊特殊病报销比例为90%。年度最高支付限额门诊慢性病实行限额管理,不同病种的限额在1200元-3600元之间,同时患有两种及两种以上病种的,以所评病种中统筹支付最高者为准,每多一个病种统筹多支付500元,最高多支付1500元;门诊特殊病的年度最高支付限额为职工医保统筹基金最高支付限额与大额保险支付限额之和。

问:住院的医保待遇是什么?

答:在定点医疗机构就医,一级医院第一次住院起付标准为300元,第二次200元,第三次及以上100元;二级医院分别为600元、500元、400元;三级医院分别为900元、800元、700元。省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院的起付标准。

在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%;在职和退休人员二级医院报销比例为88%;三级医院在职人员报销比例为83%,退休人员报销比例为88%。

年度最高支付限额为12万元。

问:大额保险待遇是什么?

答:职工医保与大额保险实施累计合并报销,并实行“一站式结算”,无需另行申请。达到职工医保年度最高支付限额12万元以后,政策范围内医疗费用由大额保险支付,报销比例为88%,大额保险年度最高支付51万元。

我市职工医保和大额保险合计年度最高支付限额达63万元,达到我市职工年平均工资的10余倍,远超国家规定的6倍。

问:生育保险的待遇是什么?

答:生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

(一)生育医疗费:实行限额补贴。二级医院正常分娩2000元、难产2500元、剖宫产3000元,一级医院下浮10%、三级医院上浮10%。

无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工,参加生育保险的男职工其未就业配偶,按我市生育医疗费限额补贴标准的50%享受生育医疗费待遇。不享受生育津贴。

(二)生育津贴:女职工生育后根据国家和省规定的产假期限享受生育津贴,按照职工所在用人单位上年度在职职工月平均缴费基数计发。

问:享受生育保险待遇需要符合哪些条件?

答:1.按8.4%缴费的只享受生育医疗费待遇,并且须满足参保单位自缴费到账之日起,连续缴费满3个月及以上。

2.按8.9%缴费的可以享受生育医疗费和生育津贴待遇。参保单位自缴费到账之日起,连续缴费满3个月未满12个月的,只享受生育医疗费待遇;按8.9%缴费的满12个月以上(不含补缴时间),可享受生育津贴待遇。

问:统筹区域内生育保险报销需准备哪些材料?

答:1.生育医疗费:正常参保女职工以及无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工,在统筹区域内生育定点医疗机构生育后可刷卡直接结算;参加生育保险的男职工其未就业配偶生育后3个月内由单位专管员携带职工病历资料,收费票据、费用明细、夫妻双方身份证和银行卡(复印件)来窗口办理手续。

2.生育津贴:正常参保女职工生育后3个月内由单位专管员携带职工的病历资料,身份证和银行卡(复印件)来窗口办理手续。

问:统筹区域外生育保险报销需准备哪些材料?

答:1.生育医疗费:正常参保女职工以及参加生育保险的男职工其未就业配偶生育后3个月内由单位专管员携带职工病历资料(出院记录),收费票据、费用明细、身份证和银行卡(复印件)来窗口办理手续;无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的女职工生育后3个月内由本人或亲属携带职工病历资料,收费票据、费用明细、夫妻双方身份证和银行卡(复印件)来窗口办理手续。

2.生育津贴:正常参保女职工生育后3个月内由单位专管员携带职工的病历资料,身份证和银行卡(复印件)来窗口办理手续。

问:参保职工因工作调动,是否影响生育保险待遇?

答:1.参保职工因工作调动、断保等原因致生育保险中断缴费的,需在三个月内办理相关手续并缴费到账,生育保险视同其连续缴费;

2.参保职工因工作调动断缴超过3个月的,按缴费到账之日起重新计算缴费时间;

3.因工作变动,按8.4%费率转为按8.9%费率缴费的人员,须在生育前连续按8.9%费率缴费满12个月以上,方可享受生育津贴待遇。

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