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骨科康复最新进展

【摘要】:
    肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的作用包括完成肩关节旋内,旋外和上举活动,同时起到将肱骨头稳定于肩胛盂上,维持肩关节的稳定性。
 
    肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成。
 
    肩袖损伤多见于40岁以上男性,如为青年人,绝大多数伴有严重外伤史。目前肩袖损伤的病因主要有两个,一个是外源性的机械性撞击,即肩峰下撞击下导致肩袖损伤;另外一个是内源性退变导致肩袖损伤,还有血运影响以及创伤所致肩袖损伤。
 
 
肩袖损伤的诊断
(1)临床表现
·   肩关节疼痛,伴抬举无力,夜间患侧卧位疼痛明显加重。疼痛分布在肩关节前方和三角区,患侧肩关节外展、上举困难。
·   体查可见患侧肩关节前方与大结节间隙压痛,活动时可闻及或触及关节内摩擦音,疼痛弧试验阳性,肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。
 
疼痛弧试验阳性:嘱患者肩外展或被动外展患肢,当外展到60°~120°范围时,冈上肌腱在肩峰下摩擦,肩部出现疼痛为阳性征。
 
肱骨大结节与肩峰撞击试验:具体方法为用手向下压迫患侧肩胛骨,并使患肩上举,使肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛。
 
 
(2)疾病诊断
在肩袖损伤的诊断中,需要根据病史询问、认真的体格检查,以及影像学辅助检查进行综合分析。
·   X 线检查:对诊断无特异性,但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患;
 
·   CT 断层扫描检查:在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时,有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现;
·   超声检查:能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂,对二头肌长头肌腱病变做出诊断;对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值,其诊断的准确率为90%;
·   磁共振及磁共振关节造影:MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。
 
MRI检查图,斜冠状位(a)和轴位(b)显示冈上肌腱(SST)和肩胛下肌肌腱(SSC)完全断裂,残端回缩(↑)
 
·   关节镜诊治:近期,关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的“金标准”,主要用于一些诊断较困难的病例。
 
 
肩袖损伤分期
Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期:
·   I 期为年龄<25 岁,病变可逆,活动时肩痛到活动期间痛,肩峰上区点状触痛,有疼痛弧,抗阻力时疼痛加重;
·   Ⅱ期为年龄25~40 岁,反复创伤引起慢性肌腱炎,持续性肩痛,常于夜间加重,体征与I 期相似但更重;
·   Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变,年龄在40 岁以上,病史长,可以轻度肩痛到严重肩痛,夜间为甚。
肩袖损伤治疗选择
 
手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者
 
 
术后康复治疗
(1)第一阶段为0-3周,以期达到最大限度的保护,保护手术的修复部位,减轻疼痛炎症反应,逐渐使得肩关节活动度达到外旋45°-内旋45°,前屈120°,改善肩胛及远端的肌力和活动度。方法包括:钟摆练习,每天3-6次10-20分钟的冷疗。
钟摆练习:手撑椅面,弯腰90度,上臂随身体以顺时针方向环形旋转10次,之后逆时针旋转10次,每日练习3次。
 
 
术后第一天,开始进行被动的肩关节前屈和体侧外旋
 
在术后3-4天开始进行被动肩关节外展、内旋及外展外旋。
 
术后2周,进行短力臂下三角肌等长训练。
 
(2)术后第二阶段的康复是4-7周,目标是保护手术修复部位,减少疼痛/炎性反应,使前屈、外旋的活动范围达到全范围,改善肩胛周围肌力和稳定性,改善肩肱节律和神经肌肉控制。训练包括:仰卧位体操棒前屈、内外旋训练;前屈活动范围正常后,开始拉力器训练;关节松动术;等长收缩练习;等张收缩练习。
 
关节松动术
 
(3)术后第三阶段的康复是早期功能和肌力的增强,这个时间段是在7-12周,措施包括Ⅲ、Ⅳ级关节松动术,防止关节囊紧张导致肱骨头上移;肩袖等张肌力练习;仰卧位到坐位的肩关节主动前屈练习;肩关节节律性稳定性练习;闭链控制能力练习;肩带等张肌力练习。
 
(4)第四阶段的康复训练,是14-19周,使肌力与柔韧性达到正常水平,改善神经肌肉控制,使全范围的肩肱节律正常。治疗措施:继续肩带肌和肩袖肌的等张肌力练习,包括前锯肌、背阔肌、斜方肌的训练俯卧抬臂及对角线练习;关节囊的松动技术;水平面以下的往复运动练习。
 
(5)第五阶段的康复训练,是20-24周,最大限度的提高柔韧性、力量、神经肌肉控制,提高双上肢的协调能力。继续肩带及肩袖肌肉组织的等张肌力练习,柔韧性及稳定性的强化练习,水平面以上的功能性往复运动,投掷能力训练。
 
康复的进程可以根据手术技术、修复组织的条件、撕裂的大小和部位,进行调整。

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